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湘南研究所における漏水事故の原因と再発防止策

2011年12月22日

今回の事故の発生によって、皆様には多大なご心配をおかけしましたことを心よりお詫び申し上げます。11月30日に発生した漏水事故以来、全社一丸となって、事故の原因究明と再発防止策の実施に取り組んで参りました。このたび、文部科学省への最終の報告ならびに藤沢市、鎌倉市への事故原因と再発防止策に関する報告を終了いたしましたので、その概要について以下の通りご報告いたします。
弊社は、これからも今回の事故を忘れることなく、こうした事故を起こさないよう日々改善を続けます。何卒ご理解賜りたくよろしくお願い申し上げます。

事故の経緯

11月30日午前1時から午前7時までの間、湘南研究所に設置している実験滅菌排水原水タンクから遺伝子組換え生物等を含む廃液が施設内に漏出する事故が 発生しました。漏出した廃液は、ほぼ滅菌室内にとどまったものの、室外では、地下の免震室に1m×2mの範囲内で漏出が認められました。発見後ただちに、 廃液の回収、漏出箇所の不活性化措置といった遺伝子組換え生物等を死滅させる措置を講じました。
なお、施設外への廃液の漏出は認められていません。また、漏出した廃液による人体への影響はありません。

事故の主な原因

  • 1. 研究者により、4階(法定5階)の実験室の滅菌排水流しに設置された水道栓の止め忘れがあり、1階の滅菌室にある実験滅菌排水原水タンクから廃液があふれ出たこと。
  • 2. 地下階の免震室への漏出については、1階の滅菌室の床から地下階への配管貫通部の防水不良があったこと。

これを図示すると以下のようになります。

再発防止策

ハード面につきましては、今回の事故の原因を踏まえ、変更を加えました。その主なものは以下の通りです。

1. 水道栓の撤去

実験から発生した廃液を廃液タンクへ排出するための流しについては、全ての水道栓を撤去し、容器(10L)による持ち込み式の洗浄水を使用することに変更しました。

2. 防水加工の強化

免震室への漏水のリスク要因となる配管貫通部と実験滅菌排水原水タンクとの間に防液堤(容量:約3.6m3)を新設し、防水加工を施しました。さらに、免震室への漏水の原因となった配管貫通部を含む滅菌室全体に対しても、漏水防止のシール施工を再度実施しました。その双方について、水張り試験により漏水のないことを確認しました。
ソフト面につきましては、通報連絡面でも問題があったことから、教育訓練、手順書の再整備に加え、夜間休日であっても緊急時に研究者が速やかに現場に向かえる体制を整備しました。

3.教育訓練と現場表示の徹底

これまで遺伝子組換え実験に関わる基本知識と操作を年1回の教育訓練において周知徹底してきましたが、さらに、設備に関する知識・処理方法・地震等災害時の対応についての教育も実施し、再度徹底を図ります。
また、手順書に定められた操作の確実な実施のため、実験室に手順等の注意書きを掲示しました。
各フロアの最終退出時のチェックリストも徹底的に見直し、ダブルチェックを再徹底しました。

4.通報連絡網の再整備

これまでも緊急時の連絡体制は整備していましたが、今回徹底した見直しを行いました。夜間・休日の緊急時に対応可能な研究員を各フロア毎に選任し、研究員が速やかに現場の確認に向かう体制を再構築しました。これで保安員と研究者が協力して、速やかに警報の原因究明等に当たれる体制を構築できました。
また、文部科学省、藤沢市、鎌倉市および近隣住民に対して事故時等の連絡が遅滞なく行えるよう、手順を明確にいたしました。

以上に加え、遺伝子組換え以外の類似設備に対する対応策は、本年中に完了し、続いて研究所全体について、外部機関も入れて、研究所全体の安全面を再度点検・検証し、必要な対策を講じます。

以上